FICHA CADASTRAL

1 – DADOS DO PRESIDENTE
NOME:

SEXO:	NASC.:
NOME DA MÃE:

CPF:
NOME DO PAI:

RG:
NATURALIDADE:

ESCOLARIDADE:	EXPEDIDA POR:
END.:

COMP.: PROFISSÃO:

CIDADE:

ESTADO:	CEP:
FONE:

CELULAR:	EMAIL:
Nº DE DEPENDENTES:
ESTADO CIVIL:

NOME DO CÔNJUGE:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:
CPF:

RG:

E-MAIL:

TELEFONE:
2 – DADOS COMERCIAIS

ATIVIDADE PRINCIPAL DA COOPERATIVA/ASSOCIAÇÃO:

NOME DA COOPERATIVA:

N.º DE COOPERADOS:	CNPJ:

ENDEREÇO:

BAIRRO:
CEP:

FONE:	DATA DA FUNDAÇÃO DA COOPERATIVA:
3 - REFERÊNCIAS COMERCIAIS E BANCÁRIAS

BANCO:

AGÊNCIA:	C/C PJ: OP:
4 – CRÉDITO SOLICITADO

MODALIDADE DO CRÉDITO:

( ) Fixo ( ) Capital de giro ( ) Misto

VALOR SOLICITADO:

PRAZO: ( ) 3 meses ( ) 06 meses ( ) 10 meses ( ) 12 meses ( ) 16 meses ( ) 20 meses ( ) 24 meses
CARÊNCIA: ( ) 01 MÊS ( ) 02 MESES ( ) 03 MESES ( ) 04 MESES
5- OBJETIVO DO CRÉDITO

6- AUTORIZAÇÃO

Declaro(amos) que todas as informações cedidas neste documento são a expressão da verdade, responsabilizando-me na forma da Lei, Conf. Artigo 299 do Código Penal e autorizo(amos) a digitação das informações prestadas neste documento, para composição de um banco de dados de uso exclusivo da Agência de Fomento de Alagoas S/A, se esta assim o desejar.

Autorizo a Agência de Fomento de Alagoas S/A a consultar, no Sistema de Informações de Crédito (SCR), no sítio do Banco Central do Brasil, na Internet, nos moldes de legislação em vigor sobre todos os dados ali constantes a meu respeito, relativamente a financiamentos, empréstimos, descontos, adiantamentos e quaisquer outras modalidades de operação de crédito de minha responsabilidade perante quaisquer instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil.

Autorizo divulgação de minhas imagens tiradas durante a contratação e assinatura do contrato de crédito e visitas técnicas realizadas em meu estabelecimento pela equipe da Desenvolve.

Sim Não

Desempenha ou já desempenhou, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo?

Sim Não

Em caso positivo, declare abaixo o cargo, emprego ou função pública relevante, informando o período do seu exercício:

Maceió-AL____de___________________de_________.

________________________________________

Assinatura do Cliente

alexsandro.dantas

2010-05-03

Kelly Santos

xxx xxxx